TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE DU CORNET NASAL INFÉRIEUR : EXAMEN ET ÉVALUATION CRITIQUE DE DIVERSES TECHNIQUES

RÉSUMÉ
 
Au cours des 130 dernières années, au moins 13 techniques chirurgicales ont été utilisées pour traiter l'hypertrophie du cornet inférieur. Cet article passe en revue et analyse de manière critique ces méthodes. Un sérieux manque de recherche qualifiée a été relevé. Très peu de résultats d’opérations randomisés prospectifs comparatifs.
 

À notre avis, le but de la chirurgie du cornet inférieur devrait être de réduire les plaintes tout en maintenant la fonction. Il découle de ce qui précède qu'apparemment, l'électrocautérisation, la chimie caustique, la turbinectomie (sous-total), la cryochirurgie et la chirurgie au laser en surface ne doivent pas être utilisées, car ces technologies sont trop destructives.

En cas de pathologie cancéreuse, la réduction intra-turbinale des cornets (turbinoplastie intra-cancéreuse) est représentée par la méthode de choix.

MOTS-CLÉS

Pathologie du cornet nasal inférieur, traitement électro-caustique, turbinectomie, turbinoplastie, chirurgie au laser, résection

INTRODUCTION

L'une des principales causes de la congestion nasale chronique est la pathologie du cornet nasal inférieur. Cependant, aujourd'hui, il n'y a pas d'accord pour résoudre ce problème. La méthode de choix est principalement un traitement pharmacologique. Dans la plupart des cas, les stéroïdes topiques nasaux, les antihistaminiques et les décongestionnants donnent un bon résultat.

Les patients qui ne répondent pas à ce traitement sont généralement traités avec une résection chirurgicale des cornets. Depuis le dernier quart du XIXe siècle, au moins 13 technologies différentes ont été introduites. Certains d'entre eux ont déjà été rejetés, tandis que d'autres sont encore utilisés ou ont été réintroduits. Cependant, il existe des différences significatives sur les avantages de diverses technologies (Jackson et Koch, 1999).

Certains auteurs considèrent la conchotomie comme la méthode de traitement la plus acceptable, tandis que d'autres la condamnent comme étant trop agressive et destructrice de manière irréversible. Le traitement au laser est une autre technologie controversée. Bien que plusieurs auteurs aient récemment défendu cette technique, de nombreux rhinologues ne l’approuvent pas, car le laser détruit la membrane muqueuse et en réduit systématiquement le fonctionnement. À la lumière de cette controverse et d'autres controverses, cet article examine et évalue les publications sur le traitement chirurgical des cornets hypertrophiés.

CARACTÉRISTIQUES DE SCHAY BAY

Afin d’évaluer de manière critique les différentes méthodes de réduction de l’immersion, nous devons d’abord analyser la fonction de la concha. Nous définissons ensuite les critères auxquels les méthodes chirurgicales doivent satisfaire pour être considérées comme acceptables.

Les cornets nasaux, en particulier inférieurs, remplissent plusieurs fonctions importantes.

Premièrement, ils contribuent à la résistance inspiratoire, nécessaire à une respiration normale. Plus la résistance nasale est grande, plus la pression intrathoracique négative nécessaire à l'inhalation est importante. Une pression négative importante augmente à son tour la ventilation pulmonaire et le débit veineux vers les poumons et le cœur (Butler, 1960; Haight et Cole, 1983). C'est ce que nous appellerions la "fonction de résistance" de la concha.

Deuxièmement, en tant que partie de la valve nasale, le cornet inférieur aide à transformer le flux d'air inspiratoire de laminaire en turbulent. La turbulence dans les couches extérieures de l'air améliore l'interaction entre l'air et la muqueuse nasale. Cela améliore l'humidification, le réchauffement et la purification de l'air.

En raison de la grande surface muqueuse et de l'irrigation sanguine importante, les cornets inférieurs jouent un rôle important dans ce processus. Ce rôle peut être appelé «fonction de diffusion» de la conque inférieure. Enfin, ils sont importants dans le système de défense du nez (transport mucociliaire, protection humorale et cellulaire). Toutes ces fonctions nécessitent un grand nombre de muqueuses, de couches sous-muqueuses et de parenchyme des cornets qui fonctionnent normalement.

CRITÈRES D'ÉVALUATION DES MÉTHODES DE RÉDUCTION DU VOLUME DES COQUES INFÉRIEURES

Toutes les méthodes doivent être évaluées selon deux critères principaux:

  1. L'efficacité de la technologie pour réduire les difficultés respiratoires, l'hypersécrétion, les éternuements et les maux de tête;
  2. Les effets secondaires survenant dans un avenir proche et à long terme.
  3. En d’autres termes, dans quelle mesure les tâches fonctionnelles du nez sont respectées et maintenues. Ce serait une erreur de se concentrer uniquement sur le degré d'expansion des voies nasales sur les résultats endoscopiques, la rhinomanométrie et les données de rhinométrie acoustique.
  4. Une cavité nasale plus large ne signifie pas nécessairement que le nez fonctionne mieux. Le traitement chirurgical devrait avoir pour objectif «l'élimination des plaintes tout en maintenant la fonction» et «le volume optimal de réduction tout en maintenant la fonction» (Huizing, 1998). Sur la base de ce concept, cette revue évalue les différentes méthodes de résection du cornet inférieur utilisées dans le passé ou actuellement. Ils sont décrits brièvement et évalués de manière critique dans l'ordre chronologique. L’aperçu principal des sources est présenté dans le tableau 1.

Tableau 1. Différentes méthodes de traitement de l'hypertrophie du cornet inférieur

MéthodeAnnée de mise en œuvreUtilisé parGauche
Coagulation thermique, électrocautérisation1845-1880+
Coagulation chimique, chimiokoustique1869-1890+
Turbinectomie1882+
Latéralisation, laterpopexie1904+
Résection sous-muqueuse de l'os1906-1911+
Crush + niveau, résection partielle1930-1953+
Injections de corticostéroïdes1952+
Injections de drogues sclérosantes1953+
Vidionérectomie1961+
Cryochirurgie1970+
Turbinoplastie1982+
Chirurgie au laser1977+
Outils électriques1994+

1. COAGULATION THERMIQUE - ÉLECTROCAUSTIQUE

L'électrocoagulation est la première méthode de traitement des cornets inférieurs hypertrophiés. Déjà en 1845, Heider de Vienne et Cruzel de Saint-Pétersbourg en ont soutenu l'utilisation. Après la thèse de Middeldorpff (1854) et les travaux de Bruns et Voltolini (1871), cette méthode a progressivement gagné en popularité. Finalement, il a été largement utilisé après l'introduction de la cocaïne en tant qu'anesthésique local (Koller, 1884) et de l'adrénaline (épinéphrine) en tant que vasoconstricteur (1897). Dans les années 1880, l'électrocoagulation de la muqueuse nasale était utilisée non seulement pour traiter les maladies du nez, mais aussi pour traiter d'autres affections telles que la dysménorrhée, l'avortement, la gastralgie, etc. À cette époque, la «névrose réflexe nasale» (Fliess, 1893) était une superstition courante.

L’électrocautérisation est de plus en plus critiquée pour sa nécessité de répétition et parce que cela entraîne de graves complications, tels que la synéchie et la sténose. En 1890, lors du Congrès mondial de Berlin, cette procédure devint une cible du ridicule: "Et puis le nez est brûlé, car, comme nous le savons, cela aide toujours!"

Électrocoagulation de surface. La première méthode était la galvanoplastie en utilisant un appareil de galvanoplastie (Voltolini, 1871). La technique standard consiste à coaguler postérieurement avec deux rainures parallèles le long de la surface médiale de la coquille. La chaleur coagule les tissus, provoquant une nécrose, ce qui entraîne une fibrose et un rétrécissement de la coquille (Figure 1). Bien que les saignements soient rarement observés, il existe des plaintes temporaires concernant la formation de croûtes. Au fil du temps, divers types d’outils de galvanoplastie ont été développés. Plus tard, la diathermie de surface à haute fréquence a été introduite (par exemple, Bourgeois et Poyet, 1922; Castex, 1929; Sinskey, 1932; Jaros, 1933). Cette technologie a été utilisée pour la destruction de tissu par zone et pour la coagulation linéaire.

Figure 1. Technique de l'électrocoagulation de surface (extrait du manuel Laurens, 1924)

L'électrocautérisation de surface est clairement une procédure destructive. Il provoque une atrophie muqueuse, une métaplasie, une perte de cils et une réduction du transport mucociliaire. Des croûtes permanentes, des synéchies entre le septum nasal et les coquilles peuvent se former. Bien que ces effets indésirables soient connus, il reste l’une des méthodes les plus fréquemment utilisées dans la pratique.

La cobaltation («ablation contrôlée») est la plus récente méthode de diathermie bipolaire à haute fréquence. Le résultat étant obtenu à basse température, les dommages aux tissus environnants sont minimisés (Smith et al., 1999).

Coagulation intraracine. Étant donné que l'électrocautérisation superficielle provoque des dommages importants à la membrane muqueuse, une thermocoagulation intra-carcinomale a été introduite. Neres (1907) a introduit une aiguille en or au cours de cette procédure puis a fait passer un courant galvanique pendant plusieurs secondes. Horn en 1908 décrit une technologie similaire de la sous-muqueuse. Plus tard, la diathermie à haute fréquence a été introduite.

Beck en 1930 était apparemment le premier à décrire l'utilisation d'une électrode monopolaire pour la combustion linéaire sous-muqueuse. Hurd en 1931 a signalé pour la première fois une diathermie intracarpienne bipolaire. Deux fils parallèles ont été introduits à travers le poinçon avant dans la profondeur de la coque (Figure 2). Ensuite, des rainures parallèles horizontales d'une profondeur de 2 à 4 mm dans la direction allant de l'arrière vers l'avant sont brûlées dans le tissu de la coquille. Après la 2e guerre mondiale, Richardson (1948) et Shahinian (1953) ont de nouveau fait état d'une diathermie sous-muqueuse. Comme Hurd, ils utilisaient tous les deux une électrode bipolaire pour fournir une alimentation en courant précise. Simpson et Grooves (1958) ont défendu l'utilisation d'une électrode monopolaire, car un seul fil est plus facile à installer dans une certaine position. L'effet de la diathermie sous-muqueuse est obtenu par la coagulation des sinus veineux à l'intérieur du cornet, ce qui entraîne une fibrose sous-muqueuse (Woodhead et al., 1989). Cette méthode présente plusieurs inconvénients. Premièrement, il est difficile de doser la quantité de tissu traitée en profondeur (Wengraf et al., 1986). Deuxièmement, le résultat est souvent temporaire, ce qui nécessite de répéter cette procédure (Jones et Lancer, 1987; Meredith, 1988).

Les complications les plus courantes sont les saignements tardifs, écoulement nasal et formation de croûte prolongés (Meredith, 1988; Williams et al., 1991). Malgré ces lacunes, la diathermie sous-muqueuse reste la méthode de choix pour la plupart des médecins ORL, simplement en raison de la facilité de mise en œuvre et des complications relativement rares.

 

Figure 2. Coagulateur bipolaire intraturbinal (par Hurd, 1931)

 

 

 

 

2. COAGULATION CHMIQUE - CHIMIOCAUSTIQUE

L'utilisation de la coagulation chimique de la surface des coquilles dans le but de réduire leur taille est également devenue une pratique courante dans les dernières décennies du 19ème siècle. Initialement, une solution saturée d'acide trichloroacétique (TCA) a été utilisée, qui a été appliquée sur la membrane muqueuse (par exemple, von Stein, 1889); L’acide chromique fondu avant la formation d’une perle a également été utilisé ultérieurement (Figure 3). En 1903, des doutes avaient déjà été exprimés quant aux avantages de la coagulation chimique. Dans la plupart des cliniques, les résultats ont été décrits comme positifs, mais l'examen microscopique a révélé une nécrose prononcée de la membrane muqueuse (Meyer, 1903). Cet auteur a recommandé l'application intensive de TCA, suggérant que l'épithélium récupérera mieux, puisque le nouvel épithélium deviendra trop grand pour le tissu nécrotique.


 

Figure 3. Fusion d'acide chromique en une perle pour la chimiothérapie chimique à la surface des muqueuses (extrait du manuel de Seiffert, 1936)

Cette méthode devient de moins en moins populaire. En raison de l'effet limité sur le volume de la concha, cette procédure nécessite de répéter plusieurs fois. Deuxièmement, cette technique entraîne de graves lésions de la muqueuse nasale avec les symptômes caractéristiques de la rhinite atrophique.

Compte tenu de la «quantité optimale de réduction tout en préservant la fonction», cette technologie devrait être strictement interdite. Cette technique est la pire de ce que vous pouvez imaginer: malgré le fait que les coquilles ne soient que légèrement réduites, elle provoque une destruction massive des structures fonctionnelles de la membrane muqueuse, des cils et des glandes. Il convient de noter que, très récemment, des adeptes de cette méthode étaient aussi sûrs et efficaces pour réduire l’hypersécrétion chez les patients souffrant d’hyperactivité nasale et d’allergies (Yao et al., 1988, 1995).

 

3. CONTHOTOMIE

La résection et la réduction chirurgicale de la conque nasale sont connues depuis les dernières décennies du 19ème siècle. À notre connaissance, Jarvis (1882) a été le premier à décrire la résection de parties de la coque inférieure avec une boucle en fil métallique. Puis, dans les années 1890, Hartmann a décrit son expérience des opérations sur les coquilles inférieures (cité par Mabry, 1988).

Plus tard, Jones (1895) et Holmes (1900) ont proposé une conchotomie totale. Cette méthode de résection irréversible a rapidement été critiquée. Spielberg (1924), par exemple, a mis en garde les rhinologues fanatiques qui ne se sont pas calmés avant d'avoir retiré, réséqué ou pressé toutes les formations trouvées dans la cavité nasale. Les inconvénients de la conchotomie étaient évidents.

Certains patients souffraient de rhinite atrophique ou d'ozène secondaire avec des symptômes de sécheresse au nez, de croûtes, de saignements, de douleur et maux de tête (par exemple, Dutrow, 1935; Harris, 1936; House, 1951; Tremble, 1960). La conchotomie a été discréditée; de nombreux chirurgiens ont préféré des technologies plus conservatrices, telles que la latéralisation et la résection sous-muqueuse. Cependant, la conchotomie totale a de nouveau été recommandée par plusieurs auteurs dans les années 1970 et 1980 (Fry, 1973; Courtiss et al., 1978; Martinez et al., 1983; Pollock et Rohrich, 1984; Ophir et al., 1999). 1985; Odetoyinbo, 1987; Thompson, 1989; Wight et al., 1990).

Certains de ces auteurs ont soutenu que la conchototomie conduisait à un syndrome post-turbinectomie, ou syndrome du "nez vide", comme on l'appelait récemment (Stenquist et Kern, 1997). Ceci était justifié par le fait que Courtiss et Goldwyn (1990) n'avaient jamais noté ces effets postopératoires indésirables: "La peur du syndrome du nez sec n'est pas fondée." D'autres ne sont pas d'accord, signalant des signes et des symptômes à long terme d'encroûtement, de sécheresse et de douleur chez certains patients (Moore et coll., 1985; Salam et Wengraf, 1993; Garth et coll., 1995; Neves-Pinto, 1995; Berenholz et coll. , 1998). Un aperçu des rapports controversés est présenté dans le tableau 2.

Tableau 2. Evolution de la sécheresse et formation de croûtes après résection (sub) totale des cornets inférieurs selon des études récentes

AuteurSécheresse et croûtes
Courtiss et Goldwyn '83, '90Non
Martinez et al. '83Non
Moore et al. '85OUI
Ophir 85, 90Non
Odetoyinbo '87Non
Tompson '89Non
Wight '90OUI
Salam et Wengraf '93OUI
Carrie et al. 96OUI
Berenholz '98OUI

Une congestion nasale récurrente a déjà été rapportée (Otsuka et al., 1988; Wight et al., 1990; Carrie et al., 1996). Outre les effets à long terme, les complications précoces, en particulier les saignements abondants, doivent également être prises en compte (Fry, 1973; Dawes, 1987).

À notre avis, chez les patients présentant une hypertrophie du cornet inférieur, une conchotomie totale ou sous-totale n'est pas justifiée. Konkhotomiya incompatible avec la tâche de "préserver les fonctions". La conchotomie est irréversible et prive le nez d'un de ses organes importants. Ainsi, pour cette technologie, la chirurgie fonctionnelle du nez n’a pas sa place. Pour obtenir l'effet souhaité, il existe des méthodes chirurgicales plus conservatrices. Ce point de vue a récemment été confirmé dans une étude randomisée comparative de Passali et al. (1999). Ces auteurs ont comparé les résultats à long terme de six technologies différentes sur l'échelle de gravité du patient, la rinomanométrie, la rhinométrie acoustique, la mesure des klerens mucociliaires et la détermination de l'IgA sécrétoire avant et après la chirurgie. Le sujet de la turbinectomie est fermé, car il s’agit de la technologie la plus traumatisante (tableau 3).

Tableau 3. Principaux résultats d'une étude prospective randomisée de six méthodes différentes pour la réduction des conchas nasaux inférieurs, selon Passali et al., (1999).

La technologieEffet sur la congestion nasaleCongestion nasale récurrenteImpact sur la fonctionDes complications
Électrocautère++-+
Cryochirurgie++-+
Chirurgie au laser++=+
Réduction sous-muqueuse++=+
Le même + latéralisation+-=0
Turbinectomie+--0

4. LATÉRALISATION, LATEROPEX

En 1904, en réponse aux effets secondaires de la conchotomie, Killian a proposé la latéralisation (déplacement latéral) du cornet inférieur. La coquille était fissurée et déplacée latéralement par un ascenseur plat ou un miroir nasal à longues branches. Cette procédure est simple et ne présente pas de risque particulier ni de complications (Salam et Wengraf, 1993). Par contre, cela ne semble pas être particulièrement efficace. La latéralisation est bien effectuée lorsque le passage nasal inférieur est suffisamment large pour déplacer la coque inférieure. Sinon, il tend à occuper sa position antérieure (Goode, 1978). La latéralisation est une technologie acceptable en termes de préservation de la fonction. Son effet étant limité, il peut être utilisé comme procédure supplémentaire, par exemple en combinaison avec une opération de partition.

La latéropexie (ou conchopexie) consiste à déplacer la coquille brisée dans le sinus maxillaire après avoir enlevé une partie de la paroi latérale du nez (Fateen, 1967; Legler, 1974, 1976). Il est clair que cette méthode n’a pas gagné beaucoup de popularité.

5. SUSPENSION DE L'OS DE LA COQUE INFÉRIEURE

Les complications consécutives à une conchotomie ont amené un certain nombre de chirurgiens à rechercher des méthodes chirurgicales plus conservatrices pour réduire la taille du cornet inférieur. La première alternative chirurgicale présentée était la résection sous-muqueuse de l'os du cornet inférieur (Low, 1906; Linhart, 1908; Würdemann, 1908; Zarniko, 1910). Würdemann a déclaré que son "énervement presque tous les cas d'ablation complète de la Concha nasale", et il veut "empêcher des résultats désastreux".

En 1911, Freer décrivit une version plus douce de ce nouveau concept: «afin de soulever de manière sous-muqueuse la coquille de la conque nasale inférieure avec un élévateur tranchant, une section verticale assez petite est réalisée, elle est également exposée par un raspateur tranchant, elle permet une résection longitudinale de la concha nasale inférieure» (figure 4). Malgré la force de persuasion, cette technique n'a reçu qu'une distribution limitée (Strandberg, 1924; Odeneal, 1930; Harris, 1936).

En 1951, Howard House a relancé cette méthode. Loibl et Pfretzschner (1972) et Tolsdorff (1981), qui ont associé cette méthode à un déplacement latéral, ont par la suite signalé de bons résultats. Mabry (1982, 1984) a amélioré cette technologie et a inventé le terme de turbinoplastie. Observant les patients après une opération chirurgicale pendant un an, il a constaté que la taille et la fonction des coques restaient normales. Dans une étude menée par Passali et al. (1999), la résection osseuse sous-muqueuse associée à un déplacement latéral a été considérée comme la meilleure méthode en termes d'efficacité et de préservation de la fonction. Loibl et Pfretzschner (1972) et Tolsdorff (1981), qui ont associé cette méthode à un déplacement latéral, ont par la suite signalé de bons résultats. Mabry (1982, 1984) a amélioré cette technologie et a inventé le terme de turbinoplastie.

Observant les patients après une opération chirurgicale pendant un an, il a constaté que la taille et la fonction des cornets restaient normaux. Dans une étude menée par Passali et al. (1999), la résection osseuse sous-muqueuse associée à un déplacement latéral a été considérée comme la meilleure méthode en termes d'efficacité et de préservation de la fonction. Loibl et Pfretzschner (1972) et Tolsdorff (1981), qui ont associé cette méthode à un déplacement latéral, ont par la suite signalé de bons résultats. Mabry (1982, 1984) a amélioré cette technologie et a inventé le terme de turbinoplastie. Observant les patients après une opération chirurgicale pendant un an, il a constaté que la taille et la fonction des coques restaient normales. Dans une étude menée par Passali et al. (1999), la résection osseuse sous-muqueuse associée à un déplacement latéral a été considérée comme la meilleure méthode en termes d'efficacité et de préservation de la fonction.

Figure 4. Résection intraturbinale de l'os et du parenchyme du cornet inférieur par incision verticale (a) de la tête de la coquille (Freer, 1911)

Figure 4. Résection intraturbinale de l'os et du parenchyme du cornet inférieur par incision verticale (a) de la tête de la coquille (Freer, 1911)

6. INJECTION DE CORTICOSTÉROÏDES

En 1952, des injections de solutions de corticostéroïdes à action prolongée ont été introduites en tant que nouvelle technique de réduction des cornets hypertrophiés (Semenov, 1952). Un certain nombre d'auteurs ont rapporté que les injections de corticostéroïdes étaient efficaces pour éliminer l'hyperréactivité nasale, indépendamment de l'étiologie (Semenov, 1952; Simmons, 1960, 1964; Baker et Strauss, 1963). Les injections de corticostéroïdes sont peu invasives, mais l'amélioration subjective de la respiration nasale est brève. Cette procédure réduit efficacement le gonflement de la conque nasale pendant une période de 3 à 6 semaines (Mabry, 1979, 1981). La plupart des auteurs ont par la suite rejeté les injections de coquillage, car elles pouvaient provoquer une cécité homolatérale aiguë (Baker, 1979; Byers, 1979; Evans et al., 1980; Mabry, 1982; Saunders, 1982; Rettinger et Christ, 1989).

7. INJECTION DE PRÉPARATIONS SCLETE

Shahinian a proposé en 1953 l’injection de solutions sclérosantes, telles que le morrhuate de sodium et le psilliat de sodium, dans le parenchyme de la coquille. La technologie ne s'est pas généralisée en raison de résultats imprévisibles et du risque de complications.

8. NEUROECTOMIE

En 1961, Golding-Wood entreprit une approche fondamentalement nouvelle pour résoudre le problème. Il a proposé de couper les fibres nerveuses parasympathiques dans le canal Vidium afin de réduire le tonus parasympathique de la muqueuse nasale. Ainsi, il espérait réduire les manifestations d'hypersécrétion et de congestion nasale. Cette technologie a été mise au point à une époque où le traitement médicamenteux de l’hypersécrétion était encore très limité. Par la suite, diverses approches du canal Vidiyev ont été développées. Initialement, une approche transanthrale a été utilisée (Golding-Wood, 1973; Ogale et al., 1988), complétée ultérieurement par une méthode endonasale avec coagulation des ganglions (Portmann et al., 1982). La neuroectomie nerveuse de Vidiyev était largement utilisée, mais son effet était limité (Krant et al., 1979; Krajina, 1989). L'hypersécrétion a diminué, mais pas la congestion nasale (Principato, 1979).

9. CRYOCHIRURGIE

La cryochirurgie a été introduite dans les années 1970 par Ozenberger (1970). Cette méthode consiste à congeler la coque sous anesthésie d'application locale avec une cryosonde, en utilisant du protoxyde d'azote ou de l'azote liquide comme agent de refroidissement. Il a été constaté que la nécrose après la congélation est différente de celle après les caustiques.

On supposait que le tissu nécrotique serait remplacé par un nouvel épithélium respiratoire. Bien que la méthode soit largement utilisée, les résultats publiés étaient différents (Grache et Holopainen, 1971; Puhakka et Rantanen, 1977; Principato, 1979; Bumstead, 1984; Chiossone et al., 1990, Hartley et Willatt, 1995). Les résultats immédiats étaient généralement satisfaisants, mais instables (Warwick-Brown et Marks, 1987; Haight et Gardiner, 1989; Rakover et Rosen, 1996). Selon Puhakka et Rantanen (1977),

En plus du mal de tête transitoire, aucun effet postopératoire n'a été noté (Moore et Bicknell, 1980). Un mois après la chirurgie, on observe une diminution marquée de l'orifice des glandes, un tissu cicatriciel se forme et l'épithélium cilié apparaît normal (Principato, 1979; Keller-hans et Schlageter, 1988). Cependant, dans certaines études, les indicateurs de clérens mucociliaire ne sont pas revenus à la normale (Wengraf et al., 1986; Elwany et Harrison, 1990). Pour certains auteurs, la cryochirurgie serait plus efficace dans la rhinite allergique que dans l’hypertrophie de la coquille non allergique, car elle est particulièrement efficace dans le contrôle de la rhinorrhée (Principato, 1979; Rakover et Rosen, 1996).

La cryochirurgie pour plusieurs raisons a été progressivement abandonnée. Il est difficile de prévoir la quantité de tissu à enlever. De plus, comparés à d'autres méthodes, les résultats à long terme sont décevants, comme l'ont récemment confirmé Passali et al. (1999).

10. NETTOYAGE ET ALIGNEMENT - RÉSECTION PARTIELLE

Les complications distantes de la turbinectomie totale ont convaincu la plupart des rhinosurgeons qu'une résection partielle du cornet inférieur était le meilleur choix. Plusieurs technologies ont été proposées - détourage, résection horizontale et diagonale du bord inférieur; résection de la partie postérieure et résection de la partie antérieure.

En 1930, Kressner a commencé à écraser la coque avec une pince émoussée spécialement conçue, puis à la niveler. Depuis lors, cette méthode a été utilisée par plusieurs chirurgiens. Cette technologie a été appliquée avec succès dans notre département (Huizing, 1988).

La résection de l'extrémité postérieure de la conque a été suggérée, entre autres, par Proetz (1953), car il pensait que dans la plupart des cas, la moitié postérieure de la conque nasale inférieure posait des problèmes de respiration nasale.

Goode (1978), Pollock et Rohrich (1984), Fanous (1986) et de nombreux autres ont préconisé la résection du front du cornet inférieur. Contrairement à Proetz, ils considéraient la tête du cornet inférieur comme le principal obstacle à la respiration.

La résection horizontale inférieure de la marge inférieure a été recommandée par Courtiss et Goldwyn (1990), Dessi et al. (1992), Ophir et al. (1992), Percodani et al. (1996). Cette méthode évite le risque de saignement de l'artère ptérygopulmonaire (Garth et al., 1995). Certains auteurs affirment qu'il ne résout que partiellement le problème, car les symptômes réapparaissent (souvent en raison d'une nouvelle hyperplasie) et le résultat s'aggrave avec le temps (Courtiss et Goldwyn, 1983, 1990; Warwick-Brown et Marks, 1987; Wight et al. ., 1990; Schmelzer et al., 1999).

Spector (1982) a proposé une résection diagonale de la plus grande partie du cornet. Avec cette méthode, la tête importante sur le plan fonctionnel du cornet inférieur est conservée. Il peut y avoir de graves saignements dans la cavité nasale postérieure, car cette technique coupe une source importante d'approvisionnement en sang de la conque nasale (Padgham et Vaughan-Jones, 1991).

Du point de vue de la préservation de la fonction, toutes les options de turbinectomie partielle discutées ci-dessus semblent acceptables si elles sont effectuées avec parcimonie. Nous préférons en particulier l’écrasement de la coque suivi d’un alignement horizontal, cette technique semblant être le meilleur compromis entre le résultat souhaité et les effets secondaires. À notre avis, la résection de la tête d'obus semble trop destructive. Il peut éliminer l'obstruction avant, mais prive partiellement le nez de ses fonctions de résistance et de diffusion. La résection de la partie postérieure de la coquille semble être fonctionnellement acceptable, mais elle n’est efficace que chez les patients présentant une pathologie limitée par la queue de la coquille.

11. TURBINOPLASTIE

Dans les années 1980, le terme turbinoplastie a été introduit (Mabry, 1982, 1984). Il combine diverses méthodes intraturbinales de réduction chirurgicale du cornet inférieur avec la préservation de la membrane muqueuse. Récemment, un certain nombre d'auteurs ont développé et distribué des méthodes pour la réduction intra-turbinale du cornet inférieur (Gray, 1965; Lenders et Pirsig, 1990; Grymer et autres, 1993; King et Mabry, 1993; Illum, 1997; et Marks, 1997; Huizing, 1998). Après avoir déplacé la coque médialement, une incision en forme de L est faite sur sa marge latérale inférieure. Un lambeau muqueux est soulevé et une partie de l'os et du parenchyme est réséquée, si nécessaire. Ensuite, le lambeau muqueux est mis en place et fixé.

Figure 5. Technique de turbinoplastie antérieure de Pirsig et Huizing (extrait du manuel Huizing et De Groot, 2001).

Figure 5. Technique de turbinoplastie antérieure de Pirsig et Huizing (extrait du manuel Huizing et De Groot, 2001).

a. Médialisation et incision en forme de L de la tête de la conque nasale avec un couteau Beaver n ° 64;
b. Séparation du lambeau muqueux et résection d'une partie de l'os et du parenchyme adjacent de la conque nasale inférieure;
c. Pose et fixation du lambeau de la membrane muqueuse et latéralisation de la conque nasale inférieure réduite.

Lorsque la résection de l'os et du parenchyme est limitée à la partie antérieure de la coquille, on parle de "turbinoplastie antérieure". Cette technique est utilisée chez les patients présentant une obstruction respiratoire inspiratoire due à une hyperplasie de la tête de la coque. Une autre technique est la «turbinoplastie partielle de fond». Selon cette technique, deux coupes distinctes sont effectuées, se connectant au centre de la coque. La partie en forme de coin de la coque est ensuite retirée et les bords du défaut résultant sont joints (Schmelzer et al. 1999). La turboplastie intraraclinique permet de réduire la taille tout en maintenant toutes les fonctions de la membrane muqueuse, comme récemment démontré par Passali et al. (1999) dans une étude comparative. Son deuxième avantage est la faible probabilité de saignement postopératoire et de formation de croûtes. Du point de vue du «volume de réduction optimal avec préservation de la fonction», La turboplastie intracrânienne est la méthode de choix dans le traitement de l'hypertrophie du cornet. Il s'agit d'une procédure de contraction tissulaire, mais elle peut être modifiée en fonction de la pathologie sans tenir compte de la fonction de la membrane muqueuse.

12. CHIRURGIE AU LASER

Lenz fut le premier à signaler l'utilisation de la technologie laser pour réduire le cornet inférieur en 1977. Il utilisa un laser à argon (Lenz et al., 1977; Lenz, 1985). Plus tard, d'autres types de lasers ont été utilisés: laser CO2 (Mittelman, 1982; Simpson et al., 1982; Fukutake et al., 1986, Kawamura et al., 1993; Kubota, 1995; Lippert et Werner, 1997; Lagerholm et al., 1997). 1999; Papadakis et al., 1999; Katz et al., 2000); laser de potassium et de titane phosphate (KTP) (Levine, 1989, 1991); Laser au néodyme-YAG (Werner et Rudert, 1992); laser à diode (Min et al., 1996); et le laser holmium-YAG (Serrano et al., 1998).

Le laser produit un faisceau de lumière cohérente absorbée par les tissus; le degré d'absorption dépend de la longueur d'onde. Dans le même temps, son énergie conduit à l'évaporation des tissus. La profondeur des dommages qui en résultent dépend donc de la longueur d'onde, du degré d'absorption des tissus et de la quantité d'énergie appliquée. Son diamètre dépend de la taille de la tache du faisceau laser. Par conséquent, la technologie laser peut être utilisée à différentes fins en fonction des paramètres utilisés. L'un des paramètres est le mode de fonctionnement, qu'il soit continu ou pulsé. La plupart des auteurs utilisent un mode pulsé, car un faisceau laser continu peut endommager une large zone. Une série de taches ou de petits cratères est créée sur la membrane muqueuse à une distance de 1 à 2 mm (Figure 6). L’énergie laser peut être fournie directement (laser CO2) ou par le biais d’une fibre optique (KTP, Nd-YAG, Diode, Ho-YAG). Certains auteurs préfèrent effectuer des coupes linéaires comme pour l'électrocautère. Un rayonnement continu étend la zone de dommages thermiques. Le laser peut également être utilisé pour retirer des tissus lors d'une conchotomie partielle (ou totale) ou d'une réduction tissulaire intraturbinale. Ainsi, la technologie laser peut être utilisée pour la conchotomie partielle et la réduction tissulaire intraturbinale. Le laser peut être utilisé dans les cas où un couteau ou des ciseaux est couramment utilisé. Nous soulignons que la chirurgie au laser n'est pas une nouvelle opération, mais un nouveau type d'équipement permettant d'effectuer une opération. Le laser peut également être utilisé pour retirer des tissus lors d'une conchotomie partielle (ou totale) ou d'une réduction tissulaire intraturbinale. Ainsi, la technologie laser peut être utilisée pour la conchotomie partielle et la réduction tissulaire intraturbinale. Le laser peut être utilisé dans les cas où un couteau ou des ciseaux est couramment utilisé. Nous soulignons que la chirurgie au laser n'est pas une nouvelle opération, mais un nouveau type d'équipement permettant d'effectuer une opération. Le laser peut également être utilisé pour retirer des tissus lors d'une conchotomie partielle (ou totale) ou d'une réduction tissulaire intraturbinale. Ainsi, la technologie laser peut être utilisée pour la conchotomie partielle et la réduction tissulaire intraturbinale. Le laser peut être utilisé dans les cas où un couteau ou des ciseaux est couramment utilisé. Nous soulignons que la chirurgie au laser n'est pas une nouvelle opération, mais un nouveau type d'équipement permettant d'effectuer une opération.

Figure 6. Traitement au laser du cornet inférieur (selon Werner et Lippert, Rhinology 35: 33-36, 1997).

Figure 6. Traitement au laser du cornet inférieur (selon Werner et Lippert, Rhinology 35: 33-36, 1997).

L'examen microscopique de la muqueuse après exposition au laser a révélé une régénération limitée de l'épithélium ciliaire, tandis que le nombre de glandes muqueuses séreuses et de plexus caverneux diminuait progressivement (Kubota, 1995; Elwany et Abdel-Moneim, 1997). Dans une autre étude, on a constaté une dégénérescence importante de la couche sous-muqueuse de surface et son remplacement par un tissu de granulation, le tissu cicatriciel étant observé après un an (Fukuta et al., 1986).

La chirurgie au laser de la concha peut être réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire. Les propriétés hémostatiques de l'irradiation au laser sont telles que les saignements postopératoires sont très rares et qu'une tamponnade nasale n'est pas nécessaire. Cependant, la formation temporaire de croûtes est courante et une synéchie peut survenir.

Les données publiées sur les résultats de la chirurgie au laser des coques varient considérablement (de «43% de succès» à «d'excellents résultats»). Cependant, presque toutes les études sont rétrospectives et non comparatives. Par conséquent, ils ont peu de valeur et ne sont pas pris en compte ici. Nous ne connaissons qu'un seul travail comparatif prospectif dans lequel nous avons comparé les résultats de différents types de chirurgie au laser. Dans cette étude, aucune différence significative n'a été trouvée (DeRowe et al., 1998).

La chirurgie au laser des coques ne répond pas à l'exigence «d'un volume de réduction optimal associé à la préservation de la fonction». Avec une évaporation limitée de la membrane muqueuse et de la couche sous-muqueuse, le volume de réduction est clairement insuffisant. Si le volume à supprimer est suffisant, les modifications fonctionnelles sont lourdes et irréversibles. Par conséquent, la chirurgie au laser est incompatible avec le concept moderne de chirurgie du nez fonctionnelle et ne doit pas être utilisée pour traiter les cornets inférieurs hypertrophiés.

14. OUTILS ÉLECTRIQUES

Les instruments électriques pour la chirurgie des coquilles, tels que les rasoirs (Setcliff et Parsons, 1994), ont récemment été utilisés. Ces instruments sont utilisés à la fois sur la surface de la coque et intraturbinalement, souvent en combinaison avec un contrôle endoscopique. Affirmez qu'ils vous permettent d'éliminer précisément les tissus mous. Certains chirurgiens coupent des parties de la coque des bords latéraux et inférieurs, tandis que d'autres travaillent comme rasoir à l'intérieur de la coque (Friedman et al., 1999; Van Delden et al., 1999). Cette technologie est dite rapide, efficace, bien tolérée et un peu douloureuse (Davis et Nishioka, 1996).

L'utilisation d'outils électriques est déterminée par les préférences personnelles. Cela dépend peu du type d'instrument. C'est plutôt une technique chirurgicale qu'une mesure de la quantité de réduction de la concha nasale.

CONCLUSION

Il nous était difficile de formuler une conclusion sans équivoque après avoir analysé les avantages, les inconvénients et les complications des différentes méthodes de traitement de l'hypertrophie de la conque nasale inférieure.

Manque de recherche de qualité. Tout d’abord, nous sommes confrontés à un grave manque de recherche qualitative. La plupart des auteurs préconisent soit une nouvelle méthode, soit rapportent une étude rétrospective de leurs propres résultats, exprimant une opinion personnelle souvent sans fondement. Très rare travail comparant différentes méthodes de traitement. Aucun article ne répond à tous les critères d'une étude chirurgicale comparative prospective, à l'exception notable du rapport récemment publié Passali et al. (1999).

Critères à respecter dans une étude idéale. Une étude idéale doit répondre aux critères suivants: le travail doit être prospectif et comparatif; les patients doivent être répartis aléatoirement en groupes et tous doivent avoir la même maladie; Les paramètres préopératoires et postopératoires doivent inclure les plaintes des patients (comptage des symptômes), les tests fonctionnels (respiration, transport mucociliaire, résistance nasale, etc.), les complications et l'observation jusqu'à 3-5 ans. Nous réalisons combien il est difficile de répondre à toutes ces exigences. Cependant, il faut reconnaître que seules des études de ce type peuvent réellement nous aider à trouver des réponses aux nombreuses questions restantes.

REMERCIEMENTS

au professeur Pirsig d’Ulm pour la rédaction de cet article. source

Ugrecht Heidelberglaan Egbert H. Huizing
Département d'oto-rhino-laryngologie
Centre médical d'Utrecht
100
3584 CX Utrecht
Pays-Bas